近年從關節退化、運動傷害到肌腱修復，PRP 治療被越來越多醫師納入治療選項。不少人實際接受治療後，感覺效果不錯，卻在申請保險理賠時，才發現結果和原本想像落差很大。
這種情況並不代表保險公司刻意刁難，而是 PRP 在醫療定位、保險條款定義與給付設計上，本來就屬於高度爭議項目。本文將從保險制度出發，帶你釐清 PRP 為什麼常被拒賠、哪些條件下仍可能申請成功，幫助你用制度角度理解，而不是只憑單一案例判斷。
PRP 治療是什麼？為什麼會有理賠爭議
PRP 的醫療定位與治療特性
PRP 是從患者自身血液中，經過離心後萃取高濃度血小板，再注射回患部的治療方式。醫學上的核心概念，在於透過血小板中的生長因子，促進組織修復與恢復。
也因為這樣的特性，PRP 並不是「切除、縫合、重建」這類直接處理病灶的方式，而是屬於促進修復、改善狀態的治療選項，這在保險條款認定上，會被視為重要差異。
自費療程與健保醫療的差異
目前多數 PRP 治療屬於自費項目，尚未全面納入健保給付。
在保險實務上，是否為健保給付項目，常被視為判斷「醫療必要性」的重要參考依據之一。當療程本身是自費，就容易被保險公司認定為非必要或替代性治療，進而影響理賠結果。
為什麼保險公司不一定視為必要醫療
多數醫療險條款都會提到「必要醫療行為」的概念。
對保險公司而言，若同樣病症仍有其他標準治療方式可選，PRP 就容易被歸類為輔助性或選擇性療程，而非非做不可的必要治療，這正是爭議的核心。
PRP 治療在醫療險條款中的常見認定方式
是否屬於「必要醫療行為」
在理賠審核時，保險公司會從醫療必要性、治療急迫性、是否有替代方案等角度進行評估。
若 PRP 被認定為「改善型」或「促進恢復」療程，而非避免病情惡化的必要手段，就容易產生不給付的結果。
門診、手術、處置的條款差異
許多保戶會誤以為，只要醫師有操作就算手術。
但在條款中，「手術」通常有明確定義，多數 PRP 僅被歸類為門診處置，無法適用手術給付項目，這也是實支實付理賠常見落差來源。
診斷書與病歷對理賠的影響
診斷書內容是否清楚說明治療目的、是否與必要手術直接相關，對理賠結果影響甚大。
若診斷描述偏向「改善、促進、保養」，通常較不利於理賠判斷。
PRP 在不同醫療險條款中的常見認定
| 項目 | 常見認定結果 |
| 必要醫療 | 爭議高 |
| 手術定義 | 多半不符 |
| 門診實支 | 視條款而定 |
| 自費項目 | 多數不給付 |
怎麼看這張表？簡單說就是：
PRP 在醫療險條款裡，幾乎每一個關鍵判斷點都「卡在模糊地帶」。
它通常不被明確列為必要醫療，也不符合多數手術定義；即使是門診實支，也要看條款是否排除特定處置，而「自費」本身更常成為不給付的理由。
這也是為什麼同樣做 PRP，有人能申請、有人成效卻完全不同，關鍵不在療程效果，而在保單條款怎麼寫。
哪些情況下 PRP 有機會申請理賠？
合併手術或住院的情境
若 PRP 是在住院期間、或與手術同時進行，且被視為治療不可分割的一部分，部分條款仍有機會評估給付。
條款有特別約定給付者
少數醫療險會在條款中列舉特定處置或放寬給付條件，這類情況需逐條確認，不能以一般經驗套用。
實務中曾通過的類型說明
實務上成功理賠的案例，多半與「替代必要手術」或「手術輔助處置」有明確連結，而非單獨施作 PRP。
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為什麼多數人會在 PRP 理賠時，才發現醫療險不夠？
很多人是在申請 PRP 理賠被拒後，才第一次真正去翻保單。不是因為保險突然變嚴，而是原本對「醫療險能賠什麼」的理解就和實際條款有落差。
「有買醫療險」的常見誤解
不少人會直覺認為：「只要是醫療行為，保險就應該要賠。」
實際上，醫療險的設計重點並不是涵蓋所有治療選項，而是放在重大、必要、不可避免的醫療風險，例如住院、手術或高額醫療支出。
像 PRP 這類屬於改善型、選擇性療程，即使真的對身體有幫助，也不一定落在醫療險原本要承擔的範圍內。
理賠落差真正來自哪裡？
多數理賠落差，其實不是保險公司臨時改變標準，而是條款從一開始就沒有把這類療程列入給付範圍。
只是平常沒遇到，保戶也不會特別注意，直到實際申請理賠時，才發現「原來保單本來就沒寫會賠」。
這也是為什麼同樣做 PRP，有人能申請、有人成效卻差很多，關鍵往往不在治療本身，而在各自的保單內容。
一次性療程，和醫療險在保什麼其實不同
PRP 多半是一次性或短期療程，費用集中、時間短。
但多數醫療險的核心設計，是為了應付長期住院、反覆治療、重大手術這類可能對家庭財務造成長期壓力的風險。
當治療性質本身和保險設計方向不同，就容易出現「感覺該賠，實際卻不賠」的落差。
👉 這也正是很多人在遇到 PRP 理賠問題後，才開始重新思考：自己的醫療險，真的補對風險了嗎？
遇到 PRP 理賠問題時，正確的檢視順序
當 PRP 理賠出現爭議時，與其急著問「能不能吵」，不如先照正確順序檢視，才能避免白忙一場。
先看條款，再看診斷
很多人第一時間會拿著診斷書問：「醫師都這樣寫了，為什麼不能賠？」
但實際上，理賠審核的依據永遠是保單條款，而不是醫師的個人建議或治療選擇。
診斷書的角色，是用來對照條款，而不是用來取代條款。
不要只聽單一經驗分享
網路上常看到「我有賠」、「朋友有過」的分享，但這類經驗只能參考，不能直接套用。
因為每個人的投保時間、險種內容、條款版本都不同，即使做的是同一個 PRP 療程，理賠結果也可能完全不一樣。
評估現有保障是否完整
與其糾結這一次 PRP 能不能賠，更重要的是回頭檢視：
如果未來遇到更大的醫療風險，例如長期住院或重大手術，現有醫療險是否真的能承擔？
把焦點放在整體保障是否到位，往往比單一療程的理賠結果更重要。
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總結
PRP 治療的理賠爭議，並非單一療程值不值得賠，而是醫療險設計初衷與實際使用情境之間的落差。當療程屬於自費、輔助性或選擇性治療時，就容易與條款產生認定衝突。
與其事後糾結理賠結果，更重要的是事前理解保障範圍，確認醫療險是否真的能承擔未來更重大的醫療風險，才能避免在關鍵時刻再次承受同樣的落差。
常見問答
Q1：PRP 治療一定不能理賠嗎？
不一定，但多數屬高爭議項目，需視條款與治療情境。
Q2：自費療程是否完全無法申請保險？
並非所有自費都不能賠，重點在條款是否涵蓋。
Q3：診斷書怎麼寫會影響理賠？
治療必要性與是否替代手術，影響最大。
Q4：實支實付醫療險可以賠 PRP 嗎？
需確認是否排除特定處置，自費不等於必賠。
Q5：做 PRP 前可以先確認理賠可能性嗎？
可以，且非常建議事前檢視條款。
